来源:徐州市养老服务中心 时间:2015-07-05
姓 名 | 性 别 | 民族 |
照
片 |
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出生年月 | 身份证号 | ||||||||||
入伍时间 | 退伍时间 | ||||||||||
负伤时单位 | |||||||||||
户籍地 | |||||||||||
负伤时间、地点、原因、部位 |
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医疗卫生专家小组意见 |
1、残情描述:
2、根据《军人残疾等级评定标准(试行)》第 条 第 款,建议评为 级。 (医疗卫生机构章) 年 月 日 |
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专家小组
成员签字 |
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县级人民政府民政部门意见 |
残疾性质:因
申报等级:符合《军人残疾等级评定标准》 条 款 建议评 级 (民政局章) 负责人签字: 年 月 日 |
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地级人民政府民政部门意见 |
残疾性质:因
申报等级:符合《军人残疾等级评定标准》 条 款 建议评 级 (民政局章) 负责人签字: 年 月 日 |
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省级人民政府民政部门意见 |
残疾性质:因
审批等级:符合《军人残疾等级评定标准》 条 款 评定为 级 (优抚专用章) 负责人签字: 年 月 日 |
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证书类别 | 证书编号 | ||||||||||
1、“入伍时间”、“退伍时间”,仅用于评定残疾军人时填写;评定伤残工作人员及伤残人民警察填写“参加工作时间”;
2、“负伤时单位”,评定残疾军人,填部队代号;评定伤残人民警察或伤残国家机关工作人员,填负伤时单位;评定伤残民兵民工,不填;
3、此表由县级民政部门将申请人基本信息录入电子空白表,用计算机打印生成(也可在自行印制的空白表上进行填写),双面打印,一式四份,一并上报。此表内容及页面设置不得任意私自改动。