来源：徐州市养老服务中心 时间：2015-07-05
| 姓 名 | 性 别 | 民族 |
照
片 |
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| 出生年月 | 身份证号 | ||||||||||
| 入伍时间 | 退伍时间 | ||||||||||
| 负伤时单位 | |||||||||||
| 户籍地 | |||||||||||
| 负伤时间、地点、原因、部位 |
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| 医疗卫生专家小组意见 |
1、残情描述：
2、根据《军人残疾等级评定标准（试行）》第 条 第 款，建议评为 级。 （医疗卫生机构章） 年 月 日 |
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专家小组
成员签字 |
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| 县级人民政府民政部门意见 |
残疾性质：因
申报等级：符合《军人残疾等级评定标准》 条 款 建议评 级 （民政局章） 负责人签字： 年 月 日 |
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| 地级人民政府民政部门意见 |
残疾性质：因
申报等级：符合《军人残疾等级评定标准》 条 款 建议评 级 （民政局章） 负责人签字： 年 月 日 |
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| 省级人民政府民政部门意见 |
残疾性质：因
审批等级：符合《军人残疾等级评定标准》 条 款 评定为 级 （优抚专用章） 负责人签字： 年 月 日 |
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| 证书类别 | 证书编号 | ||||||||||
1、“入伍时间”、“退伍时间”，仅用于评定残疾军人时填写；评定伤残工作人员及伤残人民警察填写“参加工作时间”；
2、“负伤时单位”，评定残疾军人，填部队代号；评定伤残人民警察或伤残国家机关工作人员，填负伤时单位；评定伤残民兵民工，不填；
3、此表由县级民政部门将申请人基本信息录入电子空白表，用计算机打印生成（也可在自行印制的空白表上进行填写），双面打印，一式四份，一并上报。此表内容及页面设置不得任意私自改动。